Amaç
Tek akciğer nodüllerinin malign-benign ayırımında spiral dinamik bilgisayarlı tomografinin yerini belirlemektir.
Yöntem
Çalışmaya göğüs grafisinde, 1–3 cm çapında, tek nodül saptanan 30 erişkin hasta dahil edildi. Adnan Menderes Üniversitesi bünyesindeki etik kuruldan onay alındı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve yazılı onama formları elde olundu.
İlk olarak, kontrastsız, tüm toraks 7 mm kesit kalınlığında 120 kV, 200 mAs, 1,5 pitch ile tek nefes tutuşta spiral olarak tarandı. Nodülün lokalizasyonu, boyutu, kenar özelliği kaydedilip içyapısı değerlendirilerek; kalsifikasyon, kavitasyon, yağ dansitesi içerip içermediği not edildi. Ayrıca mediasten 1 cm’den büyük lenf nodu açısından incelendi.
Daha sonra intravenöz kontrastlı incelemeye geçilmiştir. Opak madde olarak, herhangi bir non-iyonik iyotlu bileşiğin (Omnipaque, Ultravist , Iomeron, Optiray yada Pamiray) 300mg/ml’lik solüsyonu kullanıldı. Hastalara verilecek kontrast madde dozları hasta ağırlığına göre standardize edildi.
Dinamik fazlara geçmeden önce nodül lokalizasyonu belirlenerek 3 mm kesit kalınlığında, diğer parametreler aynı şekilde sadece nodül bölgesi tarandı. Kontrast madde verildikten sonra yine nodül bölgesi 3 mm kesit kalınlığında, 1., 2., 3., 4., 5., 10. ve 15. dakikalarda taranarak nodülün zamana karşı kontrastlanma eğrileri elde edildi. Nodülün dansite ölçümlerindeki en yüksek değeri “pik kontrast değeri”, bu değeri aldığı zaman “pik kontrast zamanı” olarak belirlendi. Pik kontrast değeri kontrastsız kesitlerdeki dansite değerinden çıkarılıp “maksimum attenüasyon değeri” bulundu. Maksimum attenüasyon değeri olarak 15 HU eşik kabul edilip, 15 HU üzeri değere sahip nodüller malign olarak kabul edildi. Elde edilebilenlerde histopatolojik tanıya gidilerek, diğer durumda ise takip BT, PET- BT ile hastalar değerlendirildi. Dinamik kontrastlı BT 'nin duyarlılık ve özgüllüğü, değişik maksimum attenüasyon değerleri eşik değer olarak alınarak hesaplandı.
Bulgular
Çalışmaya 12 kadın, 18 erkek toplam 30 hasta dahil edildi. Nodüllerin 12’si malign (% 40), 18’i benign (% 60) idi. Malign nodüllerin 9’u erkek, 3’ü kadın hasta idi. Malign nodüllerin patolojik tanıları 5 adenokanser (% 41), küçük hücreli dışı akciğer karsinomu-tipi
belirlenemeyen 3 (% 35), 1 karsinoid (% 8), 1 yassı hücreli karsinom (% 8), 1 berrak hücreli karsinom (% 8), 1 metastaz (% 8) olarak saptandı. Hastaların yaşları 29–82 arasında değişmekteydi. Malign nodüllerde ortanca yaş 68 yıl (% 25 persentili 65 yaş-% 75 persentili 73 yaş) iken benign nodüllerde 59 yıl (% 25 persentili 46 yaş-% 75 persentili 75 yaş) bulundu. Malign ve benign grup arasında ortanca görülme yaşı açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,305).
Malign ve benign nodüller arasında cinsiyet ve lokalizasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (sırasıyla p değerleri 0,121 ve 0,611). Sadece çap ve maksimum attenüasyon bakımından malign ve benign nodüller arasında anlamlı farklılık mevcuttu (sırasıyla p değerleri 0,039 ve 0,045). Malign nodüllerin ortanca çapı 2,5 cm (% 25 persentili 2 cm-% 75 persentili 2,87 cm) iken benign nodüllerin ortanca çapı 1,6 cm (% 25 persentili 1,3 cm-% 75 persentili 2,4 cm) saptandı. Malign nodüllerin maksimum attenüasyon değeri benign nodüllerden fazla bulundu. Pik kontrastlanma zamanı ortanca değeri malign nodüllerde 2,5. dk (% 25 persentili 1,25. dk-% 75 persentili 3,75 dk), benign nodüllerde 5. dk (% 25 persentili 2. dk-% 75 persentili 5. dk) olarak tespit edildi.
Malign ve benign nodüller için önce ayrı ayrı tüm dakikalardaki dansite değerleri birbirleriyle karşılaştırıldı. Malign nodüller için kontrastsız dansite değeri ile tüm dakikalarla, 4. dakika ile 15. dakika ve 5. dakika ile 15. dakika arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p değerleri sırasıyla 0,003, 0,003, 0,003, 0,003, 0,008, 0,008, 0,012, 0,018 ve 0,041). Benign nodüllerde kontrastsız dansite değeri 1., 2., 3., 4., 5. ve 10. dakika ile arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p değerleri sırasıyla 0,033, 0,001, 0,003, 0,003, 0,007 ve 0,030).
15 HU eşik değer olarak alınıp duyarlılık % 92, özgüllük % 50, pozitif öngörü değeri % 58, negatif öngörü değeri % 90 olarak tespit edildi.
Sonuç
Tek akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde dinamik kontrastlı BT, duyarlılığı yüksek ancak özgüllüğü düşük bir tetkiktir. Klinik olarak malign- benign ayırımı yapılamayanlarda faydalı bilgiler sağlayabilir.
OBJECTIVE
The purpose of this study is to assess the value of dynamic contrast enhanced computerized tomography in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules.
MATERIAL & METHOD
Thirty adult patients who had a solitary pulmonary nodule ranging between 1 – 3 cm on chest X-Ray were enrolled in this prospective study. The study was approved by the ethical committee of Adnan Menderes University. Patients were informed about the study and signed consent was obtained.
First of all; single breath-hold pre-contrast thorax CT examination was done with the following parameters: slice thickness: 7 mm, 120 kVp, 200 mAs, pitch: 1,5/1. The nodule was localized; diameter and the contour properties were noted. Then, the internal characteristics of the nodule such as the presence of calcification, cavitation or fat tissue density was evaluated. In addition, mediastinal lymph nodes bigger than 1 cm were also noted.
The second step of the study was the contrast enhanced scan. One of the widely used non-ionic iodinated contrast materials (Omnipaque®, Ultravist ®, Iomeron®, Optiray® or Pamiray®) were given via the intravenous route. Contrast material amount was standardized according to the patient weight.
The nodules were re-scanned after contrast material injection at 1st, 2nd, 3rd, 4th, 5th, 10th and 15th minutes, and the time versus enhancement curves were derived. The maximum enhancement value was accepted as the “peak enhancement value”; the time for this value was named as the “peak enhancement time”. Pre-contrast density of the nodule was subtracted from the peak enhancement value to define the “maximum attenuation value”. The threshold value for maximum attenuation was set as 15 HU, and the nodules with maximum attenuation value above this level were accepted to be malignant. The results of this study were compared with histopathological diagnosis when tru-cut biopsy samples were available; otherwise follow-up CT and/or PET-CT results were used for comparison. Sensitivity and specificity
values of the dynamic contrast enhanced CT were calculated according to the maximum attenuation threshold.
FINDINGS
Thirty patients (F/M : 12/18) were enrolled in this prospective study. Twelve nodules (40 %) of the nodules in the study group were malignant, rest of the nodules (N=18, 60 %) were benign lesions. Nine patients in malignant group were men. The histopathological diagnosis of the malignant nodules were as follows: 5 adenocarcinoma (41 %), 3 non-small cell undifferentiated cancers (35 %), 1 carcinoid (8 %), 1 squamous cell cancer (8 %), 1 clear cell carcinoma (8 %) and 1 epithelial cancer metastasis (8 %). Age of the patients ranged between 29-82 years. Median age of the malignant patients was 68 years (25th percentile: 65 years – 75th percentile: 73 years). Median age of the patients with benign lesions was 59 years (25th percentile: 46 years – 75th percentile: 75 years). No statistical difference was found between the median age of benign or malignant patients (p=0.305).
No statistical significant difference was present for gender of the patients and the location of the nodules between malignant and benign groups (p= 0,121 and p=0,611, respectively). On the other hand, diameter and the maximum attenuation values of the malignant nodules were significantly higher than the benign nodules (p= 0,039 and p=0,045, respectively). Median diameter of the malignant nodules was 2.5 cm (25th percentile: 2.0 cm – 75th percentile: 2,87 cm), median diameter of benign nodules was 1,6 cm (25th percentile: 1,3 cm – 75th percentile: 2,4 cm). Median value of peak enhancement time was 2,5 minutes for malignant nodules (25th percentile: 1,25 minutes – 75th percentile: 3,75 minutes) and 5 minutes for benign nodules (25th percentile: 2 minutes – 75th percentile: 5 minutes).
First of all, the average density values calculated for consecutive scans were compared to each other. The difference between the pre-contrast scan and all the post-contrast consecutive scans for malignant nodules were statistically significant (p<0,005). A similar difference was present between the 4th and 5th minute scans and the 15th minute scan as well (p=. Also the post-contrast average densities for benign lesions were statistically significantly higher than pre-contrast scan (p>0,005). There was not also a significant difference between the post-contrast 15th minute and the pre-contrast scans of benign lesions, totally different than the malignant ones (p=0,086).
Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for this study according to the 15 HU threshold were 92 %, 50 %, 58 % and 90 %, respectively.
CONCLUSION
Dynamic contrast enhanced CT is a highly sensitive but not so specific test for the assessment of solitary pulmonary nodules. The test may aid in the diagnosis of the selected cases, if the malignant or benign discrimination is not possible clinically.
